แบบฟอร์มครูสอนดี

มาตรฐาน

 

 

 

แบบเสนอชื่อ “ครูสอนดี”

โครงการสังคมไทยร่วมกันคืนครูดีให้ศิษย์ ยกย่องเชิดชู “ครูสอนดี” พ.ศ. ๒๕๕๔

 

กรุณาบันทึกข้อมูลในแบบเสนอชื่อให้ครบถ้วน ถูกต้องและแนบเอกสารประกอบการพิจารณา (ถ้ามี)

ส่วนที่ ๑

การเสนอชื่อ (ผู้เสนอชื่อเป็นผู้กรอกรายละเอียด)

ข้าพเจ้า ……………………………………………………………………………………………………………………….

                         

หมายเลขบัตรประชาชน

ในฐานะ

 o  ผู้บริหารสถานศึกษา…………………………………………………………………………….ร่วมกับครู ผู้ปกครองและนักเรียนของสถานศึกษา

  • องค์กรสาธารณประโยชน์ เสนอผ่าน m เทศบาล m อบต. m เขต ………………………….…………………………………………………………………………………………………..

 o  ผู้บริหารองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น m นายกเทศมนตรี m นายก อบต. m ผอ. เขต ………………………….…………………………………………………………………………………………………..

ขอเสนอชื่อครูเพื่อรับการคัดเลือกเป็นครูสอนดี ซึ่งเป็นไปตามสัดส่วนที่กำหนด ดังรายชื่อตามลำดับต่อไปนี้

……………………………………………………………………..………………………………………………………….

……………………………………………………………………..………………………………………………………….

……………………………………………………………………..………………………………………………………….

……………………………………………………………………..………………………………………………………….

……………………………………………………………………..………………………………………………………….

……………………………………………………………………..………………………………………………………….

……………………………………………………………………..………………………………………………………….

……………………………………………………………………..………………………………………………………….

รายละเอียดตามเอกสารที่แนบ

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าครูผู้ได้รับการเสนอชื่อมีคุณสมบัติตรงตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด และข้อมูลในแบบเสนอชื่อและเอกสารประกอบการเสนอชื่อเป็นความจริงทุกประการ

                             (ลงนาม) ………………………………………….. ผู้เสนอชื่อ

                    (…………………………………………..)    

                              …………./……………/……………

 

ส่วนที่ ๒

ประวัติ และผลงานของผู้ได้รับการเสนอชื่อ (ผู้ได้รับการเสนอชื่อเป็นผู้กรอกรายละเอียด)

 

๑.      ชื่อ – นามสกุล ผู้สมัคร

ภาษาไทย       …………………………………………………………………………………………………………………

ภาษาอังกฤษ    …………………………………………………………………………………………………………………

                         

หมายเลขบัตรประจำตัว         

                        ประชาชน

๒.     วันเดือนปีเกิด ………………………………………………………………………………………………………………………

๓.     มีความเชี่ยวชาญในการจัดกระบวนการเรียนรู้ในด้าน………………………………..……..…………………

๔.     สถานที่ทำงาน

¨ กรณีสอนเด็กที่อยู่ในสถานศึกษา

สถานที่ทำงาน………..……………….………………………………….…

ตั้งอยู่เลขที่  ………… ถนน …………………………………. ตำบล …………………………………………………….

อำเภอ ……………………………… จังหวัด ………………………………. รหัสไปรษณีย์ ……………………………..

สังกัด    (    )  สพฐ.    (     )  สช.      (     )  อปท.    (     )  อื่นๆ ……………………………………………

¨ กรณีสอนเด็กที่ไม่อยู่ในสถานศึกษา

 สถานที่ทำงาน………………………………………………………

ตั้งอยู่เลขที่  ………… ถนน …………………………………. ตำบล …………………………………………………….

อำเภอ ……………………………… จังหวัด ………………………………. รหัสไปรษณีย์ ……………………………..

๕.     ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้

เลขที่ ……………..……… หมู่ที่ …………………….. ถนน ……………………………………………………… ตำบล ……………………………… อำเภอ ……………………………… จังหวัด ………………………………………

รหัสไปรษณีย์ …………………….เบอร์โทรศัพท์……………………/มือถือ……………………………………………..

๖.      บุคคลอ้างอิงที่น่าเชื่อถือและสามารถติดต่อได้

๑)     …………………………………………….เกี่ยวข้องเป็น……………….. โทร ……………………………………..

๒)    …………………………………………….เกี่ยวข้องเป็น……………….. โทร ……………………………………..

๗.     ประวัติการศึกษา

ระดับ

ชื่อปริญญา (สาขาวิชา)

สถานศึกษาและปีที่สำเร็จการศึกษา

        

๘.     ประวัติการปฏิบัติหน้าที่ครู

       o ครูที่สอนเด็กในสถานศึกษา ใบประกอบวิชาชีพครูเลขที่………………………………………………….

ระยะเวลา (ปี)

วิชาและระดับชั้นที่สอน

ภารกิจอื่นที่ได้รับมอบหมาย

  

 

 

   

  o ครูที่สอนเด็กที่ไม่อยู่ในสถานศึกษา

ระยะเวลา (ปี)

กระบวนการเรียนรู้ที่จัดและสาระสำคัญที่สอน

จำนวนเด็กและเยาวชนที่สอนในปัจจุบัน

  

 

 

   

๙.      ประสบการณ์สอนเด็กด้อยโอกาส

กลุ่มเด็กด้อยโอกาส

จำนวน (คน)

ระยะเวลา (ปี)

โปรดอธิบายผลที่ประจักษ์ชัด

m เด็กพิการ mเด็กที่มีความบกพร่อง

         ทางร่างกาย

         จิตใจ

         สติปัญญา

         อารมณ์

         สังคม

         การสื่อสาร

         การเรียนรู้

     
m เด็กยากจน      
m เด็กเร่ร่อน      
m เด็กถูกทอดทิ้ง      
m เด็กกำพร้า      
m เด็กไร้สัญชาติ      
m เด็กที่ได้รับผลกระทบจากโรคเอดส์      
mเด็กในสถานพินิจและคุ้มครองเด็ก
     และเยาวชน
     
m เด็กถูกบังคับให้ขายแรงงาน      
m เด็กที่อยู่ในธุรกิจบริการทางเพศ      
m เด็กต้องหาคดี      
m เด็กตั้งครรภ์ก่อนวัยอันควร      
m เด็กติดยาเสพติด      
mเด็กที่ขาดโอกาสทางการศึกษา      

ส่วนที่ ๓

แนวคิดสำคัญของผู้ได้รับการเสนอชื่อ (ผู้ได้รับการเสนอชื่อเป็นผู้กรอกรายละเอียด)

๑.      แนวทางการจัดกระบวนการเรียนรู้/การสอน

โปรดอธิบายให้เห็นว่าในช่วง ๓ ปีล่าสุดที่ผ่านมา (ปีการศึกษา ๒๕๕๑-๒๕๕๓)ท่านได้มีการพัฒนาสาระและกระบวนการเรียนรู้อย่างไร และนำไปใช้ประโยชน์ในการพัฒนาศิษย์อย่างไร จัดการเรียนรู้ให้มีประสิทธิภาพยิ่งๆ ขึ้นได้อย่างไร กระตุ้นความสนใจให้เด็กรักเรียนรู้อย่างไร ตลอดจนเปิดโอกาสให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง สังคมและชุมชนเข้ามามีส่วนร่วมในกระบวนการจัดการเรียนรู้อย่างไร (โปรดแนบหลักฐานเชิงประจักษ์ ถ้ามี)

  

๒.     ลูกศิษย์ซึ่งเป็นผลจากการสอนและพัฒนาของท่าน

โปรดอธิบายว่าท่านได้มีส่วนสำคัญในการส่งเสริมสนับสนุนศิษย์ให้มีพัฒนาการที่ดีขึ้นและประสบความสำเร็จอย่างไร (โปรดแนบหลักฐานเชิงประจักษ์ ถ้ามี)

  

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลที่ข้าพเจ้ากรอกเป็นความจริงทุกประการ และยอมรับว่า
หากมีการตรวจพบข้อความหรือหลักฐานอันเป็นเท็จจะไม่ได้รับการพิจารณาคัดเลือก

                                          (ลงนาม) ………………………………………….. ผู้ได้รับการเสนอชื่อ

                    (…………………………………………..)    

                              …………./……………/……………


ส่วนที่ ๔

ข้อมูลสนับสนุนการเสนอชื่อ “ครูสอนดี” (ผู้ให้ข้อมูลสนับสนุนเป็นผู้กรอกรายละเอียด)

.๑  ข้อมูลสนับสนุนจากผู้บริหารสถานศึกษาหรือผู้บริหารองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นที่เสนอชื่อ

      ข้าพเจ้าชื่อ – นามสกุล…..นายสนิทชลญ์…รักสัจจา…………

3 5 3 0 5 0 0 0 1 3 7 4 8

หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน

ตำแหน่ง ¨ ผู้บริหารสถานศึกษา

            o  ผู้บริหารองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น m นายกเทศมนตรี m นายก อบต. m ผอ. เขต ………………………….…………………………………………………………………………………………………..

ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้ เลขที่ ……72…… หมู่ที่ …7…. ถนน …..กงไกรลาศ…… ตำบล …..แสนตอ………. อำเภอ …….น้ำปาด…..จังหวัด …..อุตรดิตถ์…..รหัสไปรษณีย์ ….53110… เบอร์โทรศัพท์……….055-481118……….  มือถือ……….08-9566-4218………

        กรณีมีความเกี่ยวข้องอื่นกับผู้ได้รับการเสนอชื่อ โปรดระบุ………..เป็นผู้บังคับบัญชา…………และรู้จัก

ผู้ได้รับการเสนอชื่อมาเป็นระยะเวลา…….3……..ปี ขอให้ข้อมูลว่า…… นางนฤมล   บุตรวงค์……เป็นครูสอนดี โดยผู้ได้รับการเสนอชื่อได้แสดงบทบาท ความประพฤติ ความทุ่มเท เสียสละ เป็นผู้จัดกระบวนการเรียนรู้ได้ดี   มีผลการสอนที่ทำให้ลูกศิษย์ประสบความสำเร็จความก้าวหน้าทางการศึกษา หน้าที่การงาน การดำเนินชีวิต และเป็นแบบอย่างที่ดี เป็นที่ยอมรับของลูกศิษย์ เพื่อนครู และชุมชน  เหมาะสมที่จะได้รับการยกย่องให้เป็น “ครูสอนดี” ดังนี้ (โปรดแนบหลักฐานเชิงประจักษ์ ถ้ามี)

                     จากการมีส่วนร่วมในการคัดเลือกจากผู้บริหาร , ครู , นักเรียน , ผู้ปกครอง , ชุมชน และกรรมการสถานศึกษา  มีมติให้นางนฤมล  บุตรวงค์  เป็นครูสอนดี  เนื่องจากเป็นครูที่ประพฤติตนตามจรรยาบรรณวิชาชีพครู  มีความเพียรพยายามศึกษาหาความรู้พัฒนาตนเองอยู่เสมอ  จนได้รับรางวัลครูผู้ปฏิบัติตนตามจรรยาบรรณวิชาชีพดีเด่นของ สกสค. จังหวัดอุตรดิถ์ เมื่อวันที่ 16 มกราคม  2554   อีกทั้งยังมีการจัดกระบวนการเรียนรู้ที่หลากหลาย  ใช้สื่อเทคโนโลยีมาช่วยในการสอน  ทำให้นักเรียนเกิดความสนใจ  เข้าใจง่ายเกิดการเรียนรู้ที่ยั่งยืน  จนสามารถส่งเสริมนักเรียนให้พัฒนาตนเองและประสบผลสำเร็จในการเรียน  ได้รับรางวัลชนะเลิศเหรียญทอง ในระดับชาติ ปีการศึกษา 2553 จากที่กล่าวมาถือได้ว่านางนฤมล  บุตรวงค์ เหมาะสมที่จะได้รับการยกย่องให้เป็น “ครูสอนดี”             

 

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ

                             (ลงนาม) …………………………………………..

                             (…………………………………………..)

                             …………./…………../…………….

 

 

.๒ ข้อมูลสนับสนุนจากเพื่อนร่วมงาน

      ข้าพเจ้าชื่อ – นามสกุล……………………………………………………………………………………………………………

                         

หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน

ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้ เลขที่ ……………..……… หมู่ที่ …………. ถนน ……………………………………………………… ตำบล ……………………………… อำเภอ ………………………………………. จังหวัด ……………………………………………..

รหัสไปรษณีย์ ……………………. เบอร์โทรศัพท์……………………………………….มือถือ………………………………………….

เป็นเพื่อนร่วมงานที่ได้ทำงานร่วมกับผู้ได้รับการเสนอชื่อ  กรณีมีความเกี่ยวข้องอื่นกับผู้ได้รับการเสนอชื่อ โปรดระบุ………..…………….……และรู้จักผู้ได้รับการเสนอชื่อมาเป็นระยะเวลา ……………ปี ขอให้ข้อมูลว่า                (นาย/นาง/นางสาว) ……………………………………………………… เป็นครูสอนดี โดยผู้ได้รับการเสนอชื่อได้แสดงบทบาท ความประพฤติ ความทุ่มเท เสียสละ เป็นผู้จัดกระบวนการเรียนรู้ได้ดี   มีผลการสอนที่ทำให้ลูกศิษย์ประสบความสำเร็จความก้าวหน้าทางการศึกษา หน้าที่การงาน การดำเนินชีวิต เป็นแบบอย่างที่ดี เป็นที่ยอมรับของเพื่อนร่วมงาน เหมาะสมที่จะได้รับการยกย่องให้เป็น “ครูสอนดี” ดังนี้ (โปรดแนบหลักฐานเชิงประจักษ์ ถ้ามี)

  

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ

                             (ลงนาม) …………………………………………..

                             (…………………………………………..)

                             …………./…………../…………….

 

 

.๓ ข้อมูลสนับสนุนจากตัวแทนผู้ปกครองนักเรียน

      ข้าพเจ้าชื่อ – นามสกุล……………………………………………………………………………………………………………

                         

หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน

ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้ เลขที่ ……………..……… หมู่ที่ …………. ถนน ……………………………………………………… ตำบล ……………………………… อำเภอ ………………………………………. จังหวัด ……………………………………………..

รหัสไปรษณีย์ ……………………. เบอร์โทรศัพท์……………………………………….มือถือ………………………………………….

เป็นผู้แทนผู้ปกครอง ซึ่งบุตรหลานได้เรียนกับผู้ได้รับการเสนอชื่อ กรณีมีความเกี่ยวข้องอื่นกับผู้ได้รับการเสนอชื่อ โปรดระบุ………..……………….……………… และรู้จักผู้ได้รับการเสนอชื่อมาเป็นระยะเวลา ……………ปี ขอให้ข้อมูลว่า (นาย/นาง/นางสาว) ……………………………………………เป็นครูสอนดี โดยข้าพเจ้าได้รับประสบการณ์ตรงและหรือรับรู้ผ่านบุตรหลานว่า ผู้ได้รับการเสนอชื่อได้แสดงบทบาท ความประพฤติ ความทุ่มเท เสียสละ เป็นผู้จัดกระบวนการเรียนรู้ได้ดี   มีผลการสอนที่ทำให้ลูกศิษย์ประสบความสำเร็จความก้าวหน้าทางการศึกษา หน้าที่การงาน การดำเนินชีวิต เป็นแบบอย่างที่ดี และบุตรหลานของข้าพเจ้ามีพัฒนาการที่ดีขึ้น เหมาะสมที่จะได้รับการยกย่องให้เป็น “ครูสอนดี” ดังนี้ (โปรดแนบหลักฐานเชิงประจักษ์ ถ้ามี)

  

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ

                             (ลงนาม) …………………………………………..

                             (…………………………………………..)

                             …………./…………../…………….

 

.๔ ข้อมูลสนับสนุนจากตัวแทนผู้เรียน

      ข้าพเจ้าชื่อ – นามสกุล……………………………………………………………………………………………………………

                         

หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน

ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้ เลขที่ ……………..……… หมู่ที่ …………. ถนน ……………………………………………………… ตำบล ……………………………… อำเภอ ………………………………………. จังหวัด ……………………………………………..

รหัสไปรษณีย์ ……………………. เบอร์โทรศัพท์……………………………………….มือถือ………………………………………….

เป็นผู้แทนนักเรียนที่ได้เรียนกับผู้ได้รับการเสนอชื่อ โดยเรียนอยู่ในชั้น……………………………………………….และรู้จักผู้ได้รับการเสนอชื่อมาเป็นระยะเวลา………………………………………………….……ปี ขอให้ข้อมูลว่า คุณครู …………………………………………………………………………………………………………เป็นครูสอนดี

โดยข้าพเจ้าประทับใจวิธีการสอน และการดำเนินชีวิตหรือเป็นแรงบันดาลใจในการพัฒนาตนเองให้ให้เจริญก้าวหน้า

ดังนี้  (โปรดเขียนเล่ารายละเอียด)

  

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ

                             (ลงนาม) …………………………………………..

                             (…………………………………………..)

                             …………./…………../…………….

.๕ ข้อมูลสนับสนุนจากตัวแทนศิษย์เก่า

      ข้าพเจ้าชื่อ – นามสกุล……………………………………………………………………………………………………………

                         

หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน

ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้ เลขที่ ……………..……… หมู่ที่ …………. ถนน ……………………………………………………… ตำบล ……………………………… อำเภอ ………………………………………. จังหวัด ……………………………………………..

รหัสไปรษณีย์ ……………………. เบอร์โทรศัพท์……………………………………….มือถือ………………………………………….

เป็นผู้แทนศิษย์เก่าที่ได้เรียนกับผู้ได้รับการเสนอชื่อ ….………………………………….….และรู้จักผู้ได้รับการเสนอชื่อมาเป็นระยะเวลา……….……ปี ขอให้ข้อมูลว่าคุณครู……………………………………            เป็นครูสอนดี โดยข้าพเจ้าประทับใจวิธีการสอน และการดำเนินชีวิตหรือเป็นแรงบันดาลใจในการพัฒนาตนเองให้ให้เจริญก้าวหน้า ดังนี้  (โปรดเขียนเล่ารายละเอียด)

  

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ

                             (ลงนาม) …………………………………………..

                             (…………………………………………..)

                             …………./…………../…………….

About these ads

เกี่ยวกับ narhumon17

โรงเรียนบ้านเด่นเหล็ก สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาอุตรดิตถ์ เขต ๒ สนุกกับการเรียนรู้คณิตศาสตร์

ใส่ความเห็น

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Connecting to %s