แบบฟอร์มครูสอนดี

3 พ.ย.

แบบฟอร์มครูสอนดี

Posted พฤศจิกายน 3, 2011 by narhumon17 in Uncategorized. ให้ความเห็น

แบบเสนอชื่อ “ครูสอนดี”

โครงการสังคมไทยร่วมกันคืนครูดีให้ศิษย์ ยกย่องเชิดชู “ครูสอนดี” พ.ศ. ๒๕๕๔

กรุณาบันทึกข้อมูลในแบบเสนอชื่อให้ครบถ้วน ถูกต้องและแนบเอกสารประกอบการพิจารณา (ถ้ามี)

ส่วนที่ ๑

การเสนอชื่อ (ผู้เสนอชื่อเป็นผู้กรอกรายละเอียด)

ข้าพเจ้า ……………………………………………………………………………………………………………………….

หมายเลขบัตรประชาชน

ในฐานะ

o ผู้บริหารสถานศึกษา…………………………………………………………………………….ร่วมกับครู ผู้ปกครองและนักเรียนของสถานศึกษา

องค์กรสาธารณประโยชน์ เสนอผ่าน m เทศบาล m อบต. m เขต ………………………….…………………………………………………………………………………………………..

o ผู้บริหารองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น m นายกเทศมนตรี m นายก อบต. m ผอ. เขต ………………………….…………………………………………………………………………………………………..

ขอเสนอชื่อครูเพื่อรับการคัดเลือกเป็นครูสอนดี ซึ่งเป็นไปตามสัดส่วนที่กำหนด ดังรายชื่อตามลำดับต่อไปนี้

……………………………………………………………………..………………………………………………………….

รายละเอียดตามเอกสารที่แนบ

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าครูผู้ได้รับการเสนอชื่อมีคุณสมบัติตรงตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด และข้อมูลในแบบเสนอชื่อและเอกสารประกอบการเสนอชื่อเป็นความจริงทุกประการ

(ลงนาม) ………………………………………….. ผู้เสนอชื่อ

(…………………………………………..)

…………./……………/……………

ส่วนที่ ๒

ประวัติ และผลงานของผู้ได้รับการเสนอชื่อ (ผู้ได้รับการเสนอชื่อเป็นผู้กรอกรายละเอียด)

๑. ชื่อ – นามสกุล ผู้สมัคร

ภาษาไทย …………………………………………………………………………………………………………………

ภาษาอังกฤษ …………………………………………………………………………………………………………………

หมายเลขบัตรประจำตัว

ประชาชน

๒. วันเดือนปีเกิด ………………………………………………………………………………………………………………………

๓. มีความเชี่ยวชาญในการจัดกระบวนการเรียนรู้ในด้าน………………………………..……..…………………

๔. สถานที่ทำงาน

¨ กรณีสอนเด็กที่อยู่ในสถานศึกษา

สถานที่ทำงาน………..……………….………………………………….…

ตั้งอยู่เลขที่ ………… ถนน …………………………………. ตำบล …………………………………………………….

อำเภอ ……………………………… จังหวัด ………………………………. รหัสไปรษณีย์ ……………………………..

สังกัด ( ) สพฐ. ( ) สช. ( ) อปท. ( ) อื่นๆ ……………………………………………

¨ กรณีสอนเด็กที่ไม่อยู่ในสถานศึกษา

สถานที่ทำงาน………………………………………………………

ตั้งอยู่เลขที่ ………… ถนน …………………………………. ตำบล …………………………………………………….

อำเภอ ……………………………… จังหวัด ………………………………. รหัสไปรษณีย์ ……………………………..

๕. ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้

เลขที่ ……………..……… หมู่ที่ …………………….. ถนน ……………………………………………………… ตำบล ……………………………… อำเภอ ……………………………… จังหวัด ………………………………………

รหัสไปรษณีย์ …………………….เบอร์โทรศัพท์……………………/มือถือ……………………………………………..

๖. บุคคลอ้างอิงที่น่าเชื่อถือและสามารถติดต่อได้

๑) …………………………………………….เกี่ยวข้องเป็น……………….. โทร ……………………………………..

๒) …………………………………………….เกี่ยวข้องเป็น……………….. โทร ……………………………………..

๗. ประวัติการศึกษา

ระดับ	ชื่อปริญญา (สาขาวิชา)	สถานศึกษาและปีที่สำเร็จการศึกษา

๘. ประวัติการปฏิบัติหน้าที่ครู

o ครูที่สอนเด็กในสถานศึกษา ใบประกอบวิชาชีพครูเลขที่………………………………………………….

ระยะเวลา (ปี)

วิชาและระดับชั้นที่สอน

ภารกิจอื่นที่ได้รับมอบหมาย

o ครูที่สอนเด็กที่ไม่อยู่ในสถานศึกษา

ระยะเวลา (ปี)

กระบวนการเรียนรู้ที่จัดและสาระสำคัญที่สอน

จำนวนเด็กและเยาวชนที่สอนในปัจจุบัน

๙. ประสบการณ์สอนเด็กด้อยโอกาส

กลุ่มเด็กด้อยโอกาส	จำนวน (คน)	ระยะเวลา (ปี)	โปรดอธิบายผลที่ประจักษ์ชัด
m เด็กพิการ mเด็กที่มีความบกพร่อง ทางร่างกาย จิตใจ สติปัญญา อารมณ์ สังคม การสื่อสาร การเรียนรู้
m เด็กยากจน
m เด็กเร่ร่อน
m เด็กถูกทอดทิ้ง
m เด็กกำพร้า
m เด็กไร้สัญชาติ
m เด็กที่ได้รับผลกระทบจากโรคเอดส์
mเด็กในสถานพินิจและคุ้มครองเด็ก และเยาวชน
m เด็กถูกบังคับให้ขายแรงงาน
m เด็กที่อยู่ในธุรกิจบริการทางเพศ
m เด็กต้องหาคดี
m เด็กตั้งครรภ์ก่อนวัยอันควร
m เด็กติดยาเสพติด
mเด็กที่ขาดโอกาสทางการศึกษา

ส่วนที่ ๓

แนวคิดสำคัญของผู้ได้รับการเสนอชื่อ (ผู้ได้รับการเสนอชื่อเป็นผู้กรอกรายละเอียด)

๑. แนวทางการจัดกระบวนการเรียนรู้/การสอน

โปรดอธิบายให้เห็นว่าในช่วง ๓ ปีล่าสุดที่ผ่านมา (ปีการศึกษา ๒๕๕๑-๒๕๕๓)ท่านได้มีการพัฒนาสาระและกระบวนการเรียนรู้อย่างไร และนำไปใช้ประโยชน์ในการพัฒนาศิษย์อย่างไร จัดการเรียนรู้ให้มีประสิทธิภาพยิ่งๆ ขึ้นได้อย่างไร กระตุ้นความสนใจให้เด็กรักเรียนรู้อย่างไร ตลอดจนเปิดโอกาสให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง สังคมและชุมชนเข้ามามีส่วนร่วมในกระบวนการจัดการเรียนรู้อย่างไร (โปรดแนบหลักฐานเชิงประจักษ์ ถ้ามี)

๒. ลูกศิษย์ซึ่งเป็นผลจากการสอนและพัฒนาของท่าน

โปรดอธิบายว่าท่านได้มีส่วนสำคัญในการส่งเสริมสนับสนุนศิษย์ให้มีพัฒนาการที่ดีขึ้นและประสบความสำเร็จอย่างไร (โปรดแนบหลักฐานเชิงประจักษ์ ถ้ามี)

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลที่ข้าพเจ้ากรอกเป็นความจริงทุกประการ และยอมรับว่า
หากมีการตรวจพบข้อความหรือหลักฐานอันเป็นเท็จจะไม่ได้รับการพิจารณาคัดเลือก

(ลงนาม) ………………………………………….. ผู้ได้รับการเสนอชื่อ

(…………………………………………..)

…………./……………/……………

ส่วนที่ ๔

ข้อมูลสนับสนุนการเสนอชื่อ “ครูสอนดี” (ผู้ให้ข้อมูลสนับสนุนเป็นผู้กรอกรายละเอียด)

๔.๑ ข้อมูลสนับสนุนจากผู้บริหารสถานศึกษาหรือผู้บริหารองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นที่เสนอชื่อ

ข้าพเจ้าชื่อ – นามสกุล…..นายสนิทชลญ์…รักสัจจา…………

หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน

ตำแหน่ง ¨ ผู้บริหารสถานศึกษา

ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้ เลขที่ ……72…… หมู่ที่ …7…. ถนน …..กงไกรลาศ…… ตำบล …..แสนตอ………. อำเภอ …….น้ำปาด…..จังหวัด …..อุตรดิตถ์…..รหัสไปรษณีย์ ….53110… เบอร์โทรศัพท์……….055-481118………. มือถือ……….08-9566-4218………

กรณีมีความเกี่ยวข้องอื่นกับผู้ได้รับการเสนอชื่อ โปรดระบุ………..เป็นผู้บังคับบัญชา…………และรู้จัก

ผู้ได้รับการเสนอชื่อมาเป็นระยะเวลา…….3……..ปี ขอให้ข้อมูลว่า…… นางนฤมล บุตรวงค์……เป็นครูสอนดี โดยผู้ได้รับการเสนอชื่อได้แสดงบทบาท ความประพฤติ ความทุ่มเท เสียสละ เป็นผู้จัดกระบวนการเรียนรู้ได้ดี มีผลการสอนที่ทำให้ลูกศิษย์ประสบความสำเร็จความก้าวหน้าทางการศึกษา หน้าที่การงาน การดำเนินชีวิต และเป็นแบบอย่างที่ดี เป็นที่ยอมรับของลูกศิษย์ เพื่อนครู และชุมชน เหมาะสมที่จะได้รับการยกย่องให้เป็น “ครูสอนดี” ดังนี้ (โปรดแนบหลักฐานเชิงประจักษ์ ถ้ามี)

จากการมีส่วนร่วมในการคัดเลือกจากผู้บริหาร , ครู , นักเรียน , ผู้ปกครอง , ชุมชน และกรรมการสถานศึกษา มีมติให้นางนฤมล บุตรวงค์ เป็นครูสอนดี เนื่องจากเป็นครูที่ประพฤติตนตามจรรยาบรรณวิชาชีพครู มีความเพียรพยายามศึกษาหาความรู้พัฒนาตนเองอยู่เสมอ จนได้รับรางวัลครูผู้ปฏิบัติตนตามจรรยาบรรณวิชาชีพดีเด่นของ สกสค. จังหวัดอุตรดิถ์ เมื่อวันที่ 16 มกราคม 2554 อีกทั้งยังมีการจัดกระบวนการเรียนรู้ที่หลากหลาย ใช้สื่อเทคโนโลยีมาช่วยในการสอน ทำให้นักเรียนเกิดความสนใจ เข้าใจง่ายเกิดการเรียนรู้ที่ยั่งยืน จนสามารถส่งเสริมนักเรียนให้พัฒนาตนเองและประสบผลสำเร็จในการเรียน ได้รับรางวัลชนะเลิศเหรียญทอง ในระดับชาติ ปีการศึกษา 2553 จากที่กล่าวมาถือได้ว่านางนฤมล บุตรวงค์ เหมาะสมที่จะได้รับการยกย่องให้เป็น “ครูสอนดี”

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ

(ลงนาม) …………………………………………..

(…………………………………………..)

…………./…………../…………….

๔.๒ ข้อมูลสนับสนุนจากเพื่อนร่วมงาน

ข้าพเจ้าชื่อ – นามสกุล……………………………………………………………………………………………………………

หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน

ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้ เลขที่ ……………..……… หมู่ที่ …………. ถนน ……………………………………………………… ตำบล ……………………………… อำเภอ ………………………………………. จังหวัด ……………………………………………..

รหัสไปรษณีย์ ……………………. เบอร์โทรศัพท์……………………………………….มือถือ………………………………………….

เป็นเพื่อนร่วมงานที่ได้ทำงานร่วมกับผู้ได้รับการเสนอชื่อ กรณีมีความเกี่ยวข้องอื่นกับผู้ได้รับการเสนอชื่อ โปรดระบุ………..…………….……และรู้จักผู้ได้รับการเสนอชื่อมาเป็นระยะเวลา ……………ปี ขอให้ข้อมูลว่า (นาย/นาง/นางสาว) ……………………………………………………… เป็นครูสอนดี โดยผู้ได้รับการเสนอชื่อได้แสดงบทบาท ความประพฤติ ความทุ่มเท เสียสละ เป็นผู้จัดกระบวนการเรียนรู้ได้ดี มีผลการสอนที่ทำให้ลูกศิษย์ประสบความสำเร็จความก้าวหน้าทางการศึกษา หน้าที่การงาน การดำเนินชีวิต เป็นแบบอย่างที่ดี เป็นที่ยอมรับของเพื่อนร่วมงาน เหมาะสมที่จะได้รับการยกย่องให้เป็น “ครูสอนดี” ดังนี้ (โปรดแนบหลักฐานเชิงประจักษ์ ถ้ามี)

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ

(ลงนาม) …………………………………………..

(…………………………………………..)

…………./…………../…………….

๔.๓ ข้อมูลสนับสนุนจากตัวแทนผู้ปกครองนักเรียน

ข้าพเจ้าชื่อ – นามสกุล……………………………………………………………………………………………………………

หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน

เป็นผู้แทนผู้ปกครอง ซึ่งบุตรหลานได้เรียนกับผู้ได้รับการเสนอชื่อ กรณีมีความเกี่ยวข้องอื่นกับผู้ได้รับการเสนอชื่อ โปรดระบุ………..……………….……………… และรู้จักผู้ได้รับการเสนอชื่อมาเป็นระยะเวลา ……………ปี ขอให้ข้อมูลว่า (นาย/นาง/นางสาว) ……………………………………………เป็นครูสอนดี โดยข้าพเจ้าได้รับประสบการณ์ตรงและหรือรับรู้ผ่านบุตรหลานว่า ผู้ได้รับการเสนอชื่อได้แสดงบทบาท ความประพฤติ ความทุ่มเท เสียสละ เป็นผู้จัดกระบวนการเรียนรู้ได้ดี มีผลการสอนที่ทำให้ลูกศิษย์ประสบความสำเร็จความก้าวหน้าทางการศึกษา หน้าที่การงาน การดำเนินชีวิต เป็นแบบอย่างที่ดี และบุตรหลานของข้าพเจ้ามีพัฒนาการที่ดีขึ้น เหมาะสมที่จะได้รับการยกย่องให้เป็น “ครูสอนดี” ดังนี้ (โปรดแนบหลักฐานเชิงประจักษ์ ถ้ามี)

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ

(ลงนาม) …………………………………………..

(…………………………………………..)

…………./…………../…………….

๔.๔ ข้อมูลสนับสนุนจากตัวแทนผู้เรียน

ข้าพเจ้าชื่อ – นามสกุล……………………………………………………………………………………………………………

หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน

เป็นผู้แทนนักเรียนที่ได้เรียนกับผู้ได้รับการเสนอชื่อ โดยเรียนอยู่ในชั้น……………………………………………….และรู้จักผู้ได้รับการเสนอชื่อมาเป็นระยะเวลา………………………………………………….……ปี ขอให้ข้อมูลว่า คุณครู …………………………………………………………………………………………………………เป็นครูสอนดี

โดยข้าพเจ้าประทับใจวิธีการสอน และการดำเนินชีวิตหรือเป็นแรงบันดาลใจในการพัฒนาตนเองให้ให้เจริญก้าวหน้า

ดังนี้ (โปรดเขียนเล่ารายละเอียด)

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ

(ลงนาม) …………………………………………..

(…………………………………………..)

…………./…………../…………….

๔.๕ ข้อมูลสนับสนุนจากตัวแทนศิษย์เก่า

ข้าพเจ้าชื่อ – นามสกุล……………………………………………………………………………………………………………

หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน

เป็นผู้แทนศิษย์เก่าที่ได้เรียนกับผู้ได้รับการเสนอชื่อ ….………………………………….….และรู้จักผู้ได้รับการเสนอชื่อมาเป็นระยะเวลา……….……ปี ขอให้ข้อมูลว่าคุณครู…………………………………… เป็นครูสอนดี โดยข้าพเจ้าประทับใจวิธีการสอน และการดำเนินชีวิตหรือเป็นแรงบันดาลใจในการพัฒนาตนเองให้ให้เจริญก้าวหน้า ดังนี้ (โปรดเขียนเล่ารายละเอียด)

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ

(ลงนาม) …………………………………………..

(…………………………………………..)

…………./…………../…………….